Historia Kamila czyli jak rozumiemy depresję w TPB

Celem tego artykułu jest przybliżenie sposobu rozumienia depresji w modelu terapii poznawczo – behawioralnej (TPB).

Przychodzi Kamil do psychologa…

Kamil ma 27 lat, jest kawalerem, pracuje jako specjalista ds. marketingu. Do psychologa przyszedł ponieważ rozpoznaje u siebie objawy depresji. Według klasyfikacji ICD-10, aby stwierdzić występowanie epizodu depresyjnego, muszą występować przez co najmniej dwa tygodnie przynajmniej dwa z trzech poniższych objawów:

  • obniżenie nastroju,
  • utrata zainteresowań i zdolności do radowania się (anhedonia),
  • zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności,

oraz dwa lub więcej spośród następujących objawów:

  • osłabienie koncentracji i uwagi,
  • niska samoocena i mała wiara w siebie,
  • poczucie winy i małej wartości,
  • pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości,
  • myśli i czyny samobójcze,
  • zaburzenia snu,
  • zmniejszony apetyt.

Kamil spełnia powyższe kryteria diagnostyczne. Do głównych objawów depresji u Kamila przejdziemy  później. Na początku prześledźmy krótko historię życia Kamila, aby wyjaśnić w jaki sposób pojawiła się u niego depresja i jakie są mechanizmy jej działania.

Wczesne doświadczenia Kamila czyli wpływ dzieciństwa na stan obecny

W TPB wczesne wydarzenia odgrywają bardzo ważną rolę (choć nie najważniejszą) ponieważ kształtują sposób postrzegania siebie, świata i ludzi. W jaki sposób o tym za chwilę.

Kamil miał krytycznego ojca. Wielokrotnie słyszał od niego komunikaty takie jak: „Nie poradzisz sobie z tym”; „Zostaw to bo jeszcze zrobisz sobie krzywdę”; „Jesteś nieudacznikiem”; „Kiedy wreszcie się ogarniesz i zaczniesz być samodzielny?”; „Jesteś do niczego”; „Tobie nie można nawet domu pod opieką zostawić” itp. Za każdym razem kiedy Kamil zgłaszał chęć pracy z ojcem (np. majsterkowanie przy samochodzie) był natychmiast odrzucany. Ojciec Kamila był surowym człowiekiem oceniającym innych po osiąganych wynikach (u dorosłych – status, pieniądze, u dzieci – oceny w szkole, inteligencja). Po każdej wywiadówce ojciec pastwił się nad Kamilem wypominając mu każdą ocenę poniżej 4, nawet jeśli stanowiły one śladową część wszystkich ocen.

Mama Kamila była osobą stojącą z boku. Nie wtrącała się do sposobu wychowywania Kamila przez ojca woląc nie drażnić ojca. Starała się być dla Kamila dobrą matką, jednak rola ta ograniczała się głównie do robienia kanapek do szkoły i sprzątania od czasu do czasu pokoju. W relacji matki z Kamilem brakowało oznak macierzyńskiej miłości takie jak przytulanie, chwalenie, zainteresowanie.

W rodzinie Kamila nie było przemocy fizycznej, natomiast przemoc słowna ze strony ojca była na porządku dziennym. Wczesne doświadczenia Kamila można więc by streścić w następujący sposób: „krytyczny ojciec i chłodna, obojętna matka.”

Kluczowe przekonania

Tak jak wspomniałem wczesne doświadczenia w dość mocny sposób kształtują sposób postrzegania świata, siebie i ludzi u każdego człowieka. To, w jaki sposób odnoszą się do nas rodzice lub jakich w ogóle relacji i wydarzeń doświadczamy w dzieciństwie kształtuje nasze kluczowe przekonania. Kluczowe przekonania to nasze trwałe poglądy na swój temat, które są dla nas tak oczywiste, że najczęściej działają na poziomie podświadomym. Na przykład przekonania osoby zdrowej, normalnie funkcjonującej są pozytywne („Kontroluję swoje życie”; „Generalnie daję sobie radę”; „Jestem dość fajnym, lubianym przez innych człowiekiem” itd.). Przekonania te są też u zdrowej osoby elastyczne, tzn. w zależności od sytuacji życiowej przybierają różną treść, ale jest to ogólnie treść pozytywna (np. „Generalnie jestem fajny, ale jak ktoś mnie wkurzy to potrafię być niezłym skur…”; „Czasami lepiej lub gorzej daję sobie radę, ale w większości przypadków udaje mi się wyjść na prostą.”).

Z innymi przekonaniami mamy do czynienia w przypadku osoby chorej na depresję. Przekonania te są przede wszystkim negatywne i można je podzielić na trzy kategorie:

  1. Przekonania o własnej bezradności (np. jestem niekompetentny, jestem bezsilny, jestem bezradny, jestem do niczego, straciłem kontrolę itd.).
  2. Przekonania o niezasługiwaniu na miłość (np. jestem nieatrakcyjny, nie da się mnie lubić, jestem inny, jestem zły itd.).
  3. Przekonania o własnej bezwartościowości (jestem nic nie wart, jestem śmieciem, jestem zepsuty, jestem toksyczny itd.)

Co równie ważne, negatywne przekonania są u osób chorych na depresję sztywne, tzn. osoby te uważają, że ich przekonania są prawdziwe, trwałe i w swoim otoczeniu są bardziej wyczulone na zdarzenia potwierdzające ich słuszność niż je podważające.

Jak pewnie zauważyłeś, przekonania kluczowe (zarówno pozytywne jak i negatywne) są z jednej strony  bardzo ogólne, z drugiej strony zaczynają się zazwyczaj od sformułowania „jestem…”. No właśnie. Dlatego przekonania kluczowe są tak ważne w leczeniu depresji lub innych zaburzeń. Pytanie „kim jestem?” lub „jaki jestem?” jest jednym z najważniejszych (jeśli nie najważniejszym) pytaniem w życiu człowieka. Dotyczy tego, w jaki sposób człowiek definiuje samego siebie. Od tej definicji będzie zależało jego postępowanie wobec siebie, innych i świata. Można powiedzieć, że kluczowe przekonania charakteryzują tożsamość człowieka, jego ego, jego autowizerunek.

Podczas TPB, terapeuta wraz z klientem najpierw doszukują się treści przekonań kluczowych klienta, a następnie poddają je weryfikacji. Jakie dowody stoją za prawdziwością stwierdzenia, że jestem do niczego? Jakie dowody temu zaprzeczają? Jak widzą mnie inne osoby? Co tak naprawdę stanowi kryterium tego, że zasługuję na miłość lub nie? To pytania, które padają podczas terapii, z którymi trzeba się zmierzyć i na które trzeba poszukać odpowiedzi.

Ważne jednak jest to, że przekonania kluczowe wynikają z wczesnych zdarzeń z dzieciństwa. Wracając do przypadku Kamila – krytyczny ojciec (i jego komunikaty) oraz chłodna, obojętna matka wykształciły u Kamila następujące przekonania kluczowe: „jestem do niczego”; „nie zasługuję na miłość”; „nie da się mnie lubić”. Zależność tę przedstawia poniższy schemat, który w dalszej części artykułu będzie uzupełniany o kolejne elementy.

Warto wspomnieć, że w obszarze wczesnych doświadczeń często występują rodzice (są najczęściej najważniejsze postacie w życiu człowieka mające ogromny wpływ na jego tożsamość), mogą jednak występować tu zarówno inne osoby (rodzeństwo, dziadkowie, przyjaciele), jak i wydarzenia (śmierć bliskich, utrata kogoś itp.).

Przekonania pośredniczące (założenia, postawy i zasady)

Przekonania pośredniczące wynikają z przekonań kluczowych, są jednak bardziej szczegółowe i dotyczą nie tylko swojej osoby, ale również różnego rodzaju sytuacji lub osób. Posłużmy się przykładem. Jednym z kluczowych przekonań Kamila jest „Jestem do niczego”. Z tego przekonania mogą wynikać następujące przekonania pośredniczące:

  • Zasada: „W sytuacjach społecznych lepiej się nie wychylać – bo jeszcze zostanę skrytykowany.”
  • Postawa: „Ludzie lubią krytykować.”
  • Założenie: „Jeśli nie zrobię czegoś idealnie to wyjdzie na jaw, że jestem do niczego”

Jak widać przekonania pośredniczące dotyczą sytuacji, ludzi i sposobów radzenia sobie z danymi wydarzeniami. Przekonania pośredniczące często przyjmują charakter zdania „jeśli …….. to ………” (np. jeśli nie zrobię czegoś idealnie to wyjdzie na jaw, że jestem do niczego”). Założenie to mogło zostać wykształcone u Kamila w sytuacjach kiedy był krytykowany przez ojca za wszystkie oceny niższe niż 4 (nawet jeśli stanowiły niewielką część wszystkich ocen).

Przekonania pośredniczące są łatwiej dostępne naszej świadomości ponieważ często dotyczą konkretnej kategorii sytuacji oraz sposobów radzenia sobie z nimi. Chodzi tu o sytuacje porażek, krytyki ze strony innych, itp.

Uzupełnijmy nasz schemat o nowe elementy:

Mechanizmy obronne

Po dotychczasowej lekturze artykułu można byłoby zapytać: Czemu Kamilowi epizod depresyjny przytrafił się dopiero w wieku 27 lat? Czemu nie wcześniej? Czemu nie później? Odpowiedzią na to pytanie będą dwa kolejne elementy naszej układanki: mechanizmy obronne i wydarzenia krytyczne. Kamil do tej pory nie miał objawów depresji ponieważ używał jednego, dwóch lub wszystkich trzech mechanizmów obronnych wyróżnianych w TPB. Poniżej znajduje się ich krótki opis:

  • Nadkompensacja – to nadmierne kompensowanie sobie jakiegoś „psychicznego niedoboru”. Na przykład można powiedzieć, że Kamil wraz ze swoim przekonaniem „jestem do niczego” ma „niedobór” poczucia własnej wartości. W pewnym momencie Kamil obserwując otoczenie stwierdza,, że o jego wartości będzie świadczyła jego budowa ciała. W związku z tym chodzi codziennie na siłownię, pakuje w siebie olbrzymie ilości odżywek i uważnie obserwuje w lustrze postępy swoich treningów. Widząc swoją rozbudowaną sylwetkę stwierdza: „Chyba jednak jestem coś warty – takiemu kolesiowi jak ja na pewno nikt nie podskoczy. Dziewczyny też zaczynają się za mną oglądać…”

W kategoriach psychologicznych, problemem u Kamila nie są oczywiście treningi, jest nim raczej całkowite uzależnienie swojego poczucia wartości od wyglądu sylwetki. Kamil nadkompensuje czyli przejawia jakieś zachowanie (chodzenie na siłownię) w ilości całkowicie nieadekwatnej (zbyt dużej) do rzeczywistych potrzeb. Robi to natomiast tylko po to, aby zniwelować skutki krążącego w jego podświadomości kluczowego przekonania „Jestem do niczego”.

Nadmierny trening to tylko przykład zachowania kompensacyjnego. Uzależnienie jednak swojej własnej wartości od swojego wyglądu jest jednak coraz częstszym mechanizmem działającym szczególnie wśród młodych ludzi.

  • Unikanie – jak sama nazwa wskazuje to mechanizm obronny polegający na unikaniu – sytuacji lub osób, które mogłyby aktywizować negatywne przekonania o sobie. Kamil ze swoimi wczesnymi doświadczeniami (krytyczny ojciec) może na przykład unikać towarzystwa mężczyzn, bojąc się, że zostanie przez nich skrytykowany. Przypomnijmy również, że jedno z założeń Kamila brzmiało: „Jeśli nie zrobię czegoś idealnie to wyjdzie na jaw, że jestem do niczego”. W związku z tym Kamil może unikać sytuacji, w których nie będzie miał stuprocentowej pewności, że osiągnie sukces.
  • Powielanie schematu – ta strategia polega na poszukiwaniu, a nawet kreowaniu takich sytuacji i okoliczności, które są znane z przeszłości, nawet wtedy, gdy są one patologiczne lub po prostu nie służą naszemu zdrowemu samopoczuciu. Na przykład Kamil nauczył się w dzieciństwie (na podstawie obserwacji i doświadczeń z matką), że kobiety są raczej chłodne, nie okazują za wiele emocji i często w relacji zachowują dystans. Kamil przyzwyczaił się do takiego obrazu kobiety w związku z tym na partnerki będzie wybierał kobiety, które wpasowują się w ramy nakreślone przez postawę matki.

Wracając do pytania czemu Kamil nie zachorował na depresję wcześniej można powiedzieć, że efektywnie stosował jedną, dwie lub trzy powyższe mechanizmy obronne chroniące go przed uruchomieniem się depresji.

Teraz czas odpowiedzieć co spowodowało, że Kamil trafił do terapeuty akurat w tym momencie swojego życia (a nie na przykład później).

Wydarzenie krytyczne

Można powiedzieć, że opisane powyżej mechanizmy obronne stanowią rodzaj tamy, które trzymają kluczowe i pośredniczące przekonania osoby pod kontrolą. Zdarzają się jednak pewne sytuacje, które powodują, że tama rozpada się, pęka, a wody depresji wlewają się z hukiem do życia człowieka i nic nie jest już w stanie ich zatrzymać. Te sytuacje, które rozpoczynają działanie depresji nazywamy wydarzeniami krytycznymi. Może być to śmierć bliskiej osoby, odejście partnera / partnerki, zwolnienie z pracy itp. Wydarzenia krytyczne stanowią ostatni element układanki obrazującej mechanizmy powstawania depresji. Spójrzmy jeszcze raz na nasz schemat:

Objawy depresji

Wróćmy do początku. Na początku artykułu wymieniłem kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego oraz napisałem, że Kamil spełnia te kryteria. Jak jednak wyglądają dokładnie objawy depresji u Kamila? Objawy te można podzielić na 4 obszary, które są zarazem podstawowymi obszarami funkcjonowania człowieka na co dzień:

Kluczowe dla rozumienia depresji w modelu TPB jest świadomość wzajemnego oddziaływania na siebie powyższych obszarów. Można powiedzieć, że każdy z powyższych obszarów zarówno powoduje jak i wywołuje pozostałe. Weźmy na przykład objawy fizjologiczne: u osoby, u której występuje brak apetytu, kłopoty ze snem, bóle głowy i brak energii bardzo prawdopodobne, że wystąpią zachowania takie jak ograniczenie spotkań towarzyskich, emocje takie jak smutek, a wszystko razem doprowadzi do pojawienia się czarnych myśli.

Możemy zacząć jednak od emocji: przeżywanie  przez długi czas emocji takich jak smutek czy żal doprowadza do zmniejszenia apetytu i kłopotów ze snem, zachowań takich jak płacz czy zmniejszenie aktywności i wreszcie myśli takich jak „to wszystko nie ma sensu”, „nic mi się nie uda” itp.

Można zadać pytanie – od którego z tych obszarów w takim razie to wszystko się zaczyna? Prawdopodobnie od wszystkich na raz. To i tak nie ma znaczenia. Właściwie zadane pytanie brzmi: od czego zacząć leczenie depresji? Odpowiedź brzmi – od aktywizacji behawioralnej czyli zmiany zachowań. Ale to już temat na inny artykuł, poświęcony sposobom leczenia depresji w TPB.

W ramach podsumowania tego artykułu wróćmy jeszcze raz do Kamila i mechanizmów powstania u niego depresji i jej objawów.

Mocno upraszczając można powiedzieć, że historia powstania depresji u Kamila przedstawia się następująco: krytyczny i surowy ojciec oraz chłodna emocjonalnie matka doprowadzili do wytworzenia się u Kamila negatywnych przekonań na swój własny temat („jestem do niczego”; „nie da się mnie lubić” itd.). Zachowanie się rodziców oraz kluczowe przekonania  wykształciły u Kamila dysfunkcjonalne zasady dotyczące różnych sytuacji i innych ludzi („Ludzie generalnie lubią krytykować innych.”; „Jeśli nie zrobię czegoś idealnie to wyjdzie na jaw, że jestem do niczego.”). Kamil radził sobie z tymi przekonaniami stosując mechanizmy obronne: nadkompensjację (nadmierne chodzenie na siłownię), unikanie (np. towarzystwa mężczyzn) oraz powielanie schematu (wchodzenie w związki z chłodnymi emocjonalnie kobietami). Strategie te działały dopóki, dopóty w życiu Kamila nie wydarzyła się krytyczna sytuacja – opuściła go dziewczyna. W tym momencie tama, którą stanowiły mechanizmy obronne pękła, a Kamil zachorował na depresję, której objawy dotyczyły myśli, zachowań, emocji oraz samopoczucia fizycznego.

Your comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *