11 pytań i odpowiedzi na temat Terapii Poznawczo-Behawioralnej

Dominik Pieczewski 17 grudnia, 2018 Brak komentarzy

1. Co to jest terapia poznawczo-behawioralna?

Terapia poznawczo-behawioralna (TPB) jest jednym z najpopularniejszych nurtów terapeutycznych, za pomocą którego leczy się zaburzenia psychiczne.

Nazwa „poznawczo-behawioralna” odnosi się do dwóch obszarów funkcjonowania człowieka, nad którymi pracuje się podczas terapii. Słowo „poznawczy” oznacza wszystkie elementy związane z myśleniem i tym co jest dostępne świadomości człowieka. Na ten obszar składają się: myśli, przekonania, założenia, pamięć itp. W TPB praca z myślami i przekonaniami stanowi jeden z kluczowych elementów pracy terapeutycznej.

Słowo „behawioralny” oznacza obszar zachowań człowieka. Jedno z założeń TPB mówi, że aby wpłynąć na zmianę myślenia czy postrzegania świata przez człowieka, czasami trzeba zacząć od zmiany zachowań. Na przykład – człowiek chory na depresję postrzega siebie, świat i ludzi przez pryzmat swoich „czarnych myśli”.

Dobrym bodźcem dla chorego do zmiany negatywnego myślenia o sobie może stać się podjęcie nowej aktywności, prowadzącej do odniesienia choć drobnego sukcesu. W tym celu potrzebna jest zmiana zachowań. Po osiągnięciu sukcesu o wiele łatwiej będzie pracowało się nad obszarem myśli. W TPB obszary myśli i zachowań często, przeplatając się wzajemnie, „współpracują” ze sobą. Więcej na ten temat dowiesz się w artykule dotyczącym depresji.

TPB ma trzy fundamentalne założenia:

Jest dyrektywna (instruktażowa) – za tym założeniem kryje się przekonanie, że terapeuta zna mechanizmy działania danego zaburzenia oraz sposoby pracy nad nim. Dzięki temu wie, jak krok po kroku pracować z klientem tak, aby pomóc mu poradzić sobie z problemem.
Nie oznacza to, że każdy klient traktowany jest tak samo – wręcz przeciwnie – każdy klient to inny świat, a dobry terapeuta zaczyna każdą terapię z nowym klientem przyjmując sokratejskie założenie „wiem, że nic nie wiem.” Każde jednak zaburzenie rządzi się podobnymi prawami, w związku z tym pewne elementy terapii są powtarzalne. Można tu użyć analogii do sposobu leczenia konwencjonalnej choroby, np. przeziębienia – z jednej strony przebieg choroby u każdego jest nieco inny, a objawy charakteryzują się różnym natężeniem i każdy pacjent będzie traktowany nieco inaczej, z drugiej zaś, objawy pomimo odmiennego nasilenia u każdego pacjenta są podobne i podobnymi lekami będą zwalczane.
Jest skoncentrowana na celu – na początku każdej terapii terapeuta wraz z klientem ustanawia cel, nad którego osiągnięciem będą pracować. „Co chciał(a)by Pan/i osiągnąć w wyniku uczestniczenia w tej terapii?” – od tego pytania zaczyna się proces ustalania celu. „Chciałabym mieć więcej energii do życia” – odpowie klientka. Cel jest następnie konkretyzowany wg reguły SMART (szczegółowy, mierzalny, atrakcyjny, realistyczny, terminowy). Co dokładnie oznacza mieć więcej energii? Jak to będziemy mierzyć? Czy jest to realistyczne, czy może zbyt ambitne? Kiedy chcemy do tego dojść?
Jest ograniczona w czasie – to znaczy czas trwania terapii jest jasno określony – w TPB proces terapeutyczny trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu sesji (w zależności od rodzaju zaburzenia). Dzięki temu założeniu, praca terapeutyczna staje się bardziej skonkretyzowana i skoncentrowana na osiągnięciu przez klienta celu.

2. Ile trwa cała terapia w nurcie poznawczo-behawioralnym i ile trwa pojedyncza sesja?

W odpowiedzi na poprzednie pytanie wspomniałem, że TPB jest ograniczona w czasie – w zależności od zaburzenia trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu sesji. Krócej pracuje się z klientami z lekkimi epizodami depresji, dłużej z ciężkimi epizodami itd. Oprócz rodzaju zaburzenia na czas trwania terapii wpływa przede wszystkim motywacja klienta, relacja z terapeutą, częstotliwość sesji, systematyczna praca własna klienta i wiele innych czynników.

Czas trwania pojedynczej sesji wynosi 50 minut.

3. Jak wygląda przebieg sesji terapeutycznej?

Każda sesja (z wyjątkiem pierwszej) przebiega według następującego harmonogramu:

Ocena stanu psychicznego klienta.
Omówienie wydarzeń z ostatniego tygodnia (od ostatniej sesji).
Przejrzenie pracy własnej klienta, którą miał do wykonania od poprzedniej sesji.
Ustalenie planu sesji – wybranie problemu, który będzie omawiany i przepracowywany podczas sesji.
Praca nad problemem.
Zaplanowanie pracy własnej dla klienta do następnej sesji.
Podsumowanie sesji.

4. Dlaczego warto wybrać terapię poznawczo-behawioralną?

Ponieważ jest procesem ustrukturyzowanym. Strukturę w TPB nadają tzw. protokoły terapeutyczne czyli szablony pracy nad danym zaburzeniem. Nie są one owiane żadną tajemnicą i są publicznie dostępne – jednym z najpopularniejszych przykładów protokołu leczenia depresji jest książka „Umysł ponad nastrojem” (Wydawnictwo UJ).

Dzięki ustrukturyzowaniu procesu terapeutycznego Ty i Twój terapeuta wiecie, w którym miejscu terapii jesteście. Twój terapeuta wie jakie kolejne kroki zrobić w rozwiązaniu Twojego problemu. Struktura nadaje też terapii pewną otoczkę „konkretności”, a zmniejsza atmosferę magiczności i tajemniczości. Terapia staje się czymś normalnym, codziennym, znajomym i pomocnym.

Ponieważ odnosi się do świadomych obszarów funkcjonowania człowieka. W TPB praca odbywa się nad myślami i zachowaniami oraz ich powiązaniem z emocjami i stanem fizycznym klienta. Wszystkie te obszary są dostępne świadomości człowieka, dlatego efekty pracy są często dość szybko widoczne. Nie oznacza to, że w TPB pomija się to, co nieuświadomione – np. podstawowe przekonania człowieka są niedostępne jego świadomości, a prędzej czy później terapeuta rozpoczyna wraz z klientem pracę nad nimi. Jednak nawet te nieuświadomione obszary rozświetlane są za pomocą świadomości – innymi słowy – do tego co w Tobie nieuświadomione dochodzisz w TPB dzięki poszerzeniu swojego pola świadomości.
Ponieważ jest dobrze zbadana i wykazano jej skuteczność. O tym przeczytasz więcej w odpowiedzi na pytanie 8 – „Jakie są dowody na skuteczność TPB?”

5. Kiedy warto iść na terapię?

Najlepiej na to pytanie odpowiedział jeden z ojców TPB – Albert Ellis. Uważał on, że warunkiem rozpoczęcia terapii jest istnienie konsekwencji problemu. Przekładając to na język codzienności – na terapię warto iść wtedy, gdy konsekwencje naszego stanu psychicznego z jednej strony przeszkadzają nam w normalnym, codziennym funkcjonowaniu, z drugiej zaś znane nam dotąd sposoby radzenia sobie z dotykającym nas problemem zawiodły.

Myślę jednak, że postrzeganie psychoterapii jako sposobu leczenia tylko i wyłącznie zaburzeń psychicznych jest dość wąskie. Z moich obserwacji wynika, że ludzie zdrowi również często są spragnieni rozjaśnienia obszarów ich wewnętrznego życia. Z jednej strony nie odczuwają objawów żadnej choroby psychicznej, a z drugiej strony chcieliby się dowiedzieć czemu myślą i postępują w taki, a nie inny sposób. W tym zakresie terapia może być również bardzo pomocna.

Krótko mówiąc – na terapię warto iść wtedy, gdy chcemy poznać i zmienić nasz sposób funkcjonowania, a nie wiemy jak to zrobić. Dotyczy to zarówno osób chorych na dane zaburzenie, jak i zdrowych.

6. Po co iść na terapię skoro wystarczą mi leki?

Ponieważ leki nie rozwiązują problemu. Co nie oznacza, że są niepotrzebne. Wręcz przeciwnie – w ciężkich epizodach depresyjnych nie obejdzie się bez zażywania leków. Jednak depresja i inne zaburzenia psychiczne, w odróżnieniu od „normalnych” chorób dotykających organizm, dotyka sfery psychicznej człowieka – jego myśli, emocji, zachowania, przekonania. Leki nie zmienią tych obszarów. Zmianę myśli i przekonań może dokonać tylko terapia.

Pozwól, że posłużę się przykładem. Wyobraź sobie, że złamałeś nogę w kolanie. Do przywrócenia normalnego funkcjonowania potrzebna jest operacja. Jednak po operacji przychodzi czas na rehabilitację. Bez niej nie zaczniesz chodzić lub biegać normalnie, jak kiedyś. Pomimo, że kolano zostało „naprawione”, a rehabilitacja jest procesem bolesnym i wymagającym wysiłku, nie wrócisz do normalnego funkcjonowania pomijając ją.

Podobnie jest z leczeniem chorób dotykających psychikę – z jednej strony leki są często niezbędne do polepszenia naszego stanu (operacja kolana), z drugiej zaś do rozwiązania sedna naszego problemu potrzebna jest terapia (rehabilitacja).

Jeśli nie przekonałem Cię w sposób wystarczający, zachęcam do lektury odpowiedzi na pytanie 8 – Jaka jest skuteczność TPB? Znajdziesz tam wyniki badań porównujące grupy poddane tradycyjnej farmakoterapii i TPB.

7. Od czego zależy sukces terapii?

Po pierwsze od Twojej motywacji. Co nie oznacza, że jeśli nie masz motywacji to nie masz po co iść na terapię. Możesz na przykład poprosić terapeutę, żeby pierwsze sesje poświęcić na zbudowaniu wewnętrznej motywacji do terapii i zmiany. Jednak jak pokazują badania, motywacja jest jednym z najważniejszych czynników stanowiących o sukcesie terapii.

Po drugie od relacji terapeuta – klient. Im bardziej czujesz, że terapeuta rozumie Ciebie i Twój problem i wie jak z nim pracować, tym bardziej terapia przynosi efekty w Twoim lepszym, codziennym funkcjonowaniu.

Poza tym na skuteczność terapii wpływają m.in.: trzymanie się protokołu terapii (przez terapeutę), rodzaj, złożoność i stopień zaburzenia, osobowość klienta oraz częstotliwość sesji.

8. Jakie są dowody na skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej?

W odpowiedzi na to pytanie pozwolę sobie przytoczyć badania, o których piszą Agnieszka Popiel i Ewa Pragłowska w książce „Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka”. Badania te polegały na podsumowaniu (metaanalizie) 332 innych badań przeprowadzonych w latach 1967-2004 przez Andrewa Butlera i współpracowników, w których uczestniczyło 9995 osób.

W poniższej tabeli znajduje się podsumowanie tej metaanalizy. W pierwszej kolumnie znajdziemy informację, którego zaburzenia dotyczyły badania. W drugiej kolumnie znajduje się ilość badań (nie badanych – w każdym badaniu brało udział kilkadziesiąt osób). Trzecia kolumna zawiera informację na temat warunków kontrolnych, innymi słowy z jakimi innymi grupami porównywano grupę poddaną TPB. Z czwartej kolumny dowiemy się jaka była wielkość różnicy (efektu – ES) w poprawie między grupami kontrolnymi , a grupą poddaną TPB. Przyjmuje się, że ES poniżej 0,2 to brak efektu, 02 < ES < 0,5 to efekt mały, 0,5 < ES < 0,8 to efekt średni, a ES > 0,8 to efekt duży.

Z poniższej tabeli wynika, że procent osób z grup kontrolnych, które nie uczestniczyły w TPB, i u których zaobserwowano mniejszą poprawę stanu zdrowia wynosi od 52 do 96 procent. Ponadto,
w większości przypadków zaobserwowano średni lub duży efekt dotyczący różnicy w zmianach pomiędzy grupą poddaną TPB a pozostałymi grupami. Wyniki te świadczą o dość dużej efektywności TPB.

W innych badaniach porównywano zmiany w mózgu u osób leczących się farmakologicznie i osób leczących się za pomocą TPB. Okazało się, że zmiany u obydwu grup dotyczą innych obszarów mózgu. Świadczy to o różnicy w biologicznych mechanizmach osiągania poprawy zdrowia, w przypadku psychoterapii główne zmiany dotyczyły aktywności obszarów czołowych, w przypadku farmakoterapii główne zmiany dotyczyły ośrodków podkorowych.

Inne badania, na które powołują się autorki ww. książki to badania przeprowadzone przez G. Favy, w której porównywano grupy poddane standardowemu badaniu klinicznemu oraz grupy leczone za pomocą TPB. Obserwacje wszystkich grup trwały 6 lat. Po 2 latach stwierdzono istotne różnice w liczbie nawrotów: z grupy poddanej TPB nawrotu doświadczyło 25% osób, podczas gdy z grupy leczonej standardowo aż 80%. Po sześciu latach różnica nadal była widoczna: nawrót depresji wystąpił u 40% osób leczonych TPB i u 90% leczonych standardowo.

Tabela 1. Zestawienie metaanaliz dotyczących skuteczności TPB. Na podstawie „Terapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka” A. Popiel, E. Pragłowska.

9. Jak rozpoznać czy psycholog jest skutecznym fachowcem?

Na początku dwa przykre fakty. Po pierwsze, w Polsce nie ma ustawy o zawodzie psychoterapeuty więc może być nim każdy. Po drugie, studia psychologiczne nie przygotowują do zawodu psychoterapeuty. Innymi słowy – z jednej strony w Polsce terapeutą może być każdy, z drugiej tak naprawdę nie jest nim nawet osoba, która ukończyła studia psychologiczne.

To kto nim jest?

Do zawodu terapeuty, niezależnie od nurtu, przygotowują specjalne studia. Podchodź więc ostrożnie do każdego terapeuty, nie legitymującego się certyfikatem którejś z takich szkół lub nie będącego w trakcie takiej certyfikacji.

Nie twierdzę, że posiadanie certyfikatu przez osobę, do której idziesz na terapię gwarantuje Ci efektywną pomoc. Ukończenie szkoły terapeutycznej gwarantuje jednak posiadanie przez terapeutę „warsztatu”, który może wykorzystać w pracy z klientem. Na warsztat pracy składają się m.in.: rozumienie zaburzenia, znajomość sposobu pracy nad nim, umiejętność wykorzystania różnych technik w pracy z klientem.

Poza „twardymi” umiejętnościami terapeuty, o których świadczą uzyskane certyfikaty, ważne jest osobiste dostosowanie się terapeuty do problemu klienta. Klient musi czuć zaufanie i mieć poczucie, że terapeuta rozumie go i jego problem oraz że pomoże mu rozwiązać problem, który go sprowadził do gabinetu.

Jest jeszcze jedna rzecz wyróżniająca skutecznego terapeutę, choć rzadko się o niej wspomina. Mówił o niej już sam C. G. Jung – terapeuta potrafi tak dobrze pracować z innymi ludźmi, jak dobrze potrafi pracować sam nad sobą. Praca nad osobistą przemianą czyni z terapeuty wiarygodnego i zaufanego towarzysza zmiany, któremu wewnętrzna zmiana nie jest obca bowiem sam jej doświadcza. Dlatego certyfikowani terapeuci to osoby, które zazwyczaj przeszły swoją własną terapię.

Podsumowując – to, czy terapeuta będzie skutecznym fachowcem rozpoznasz po jego wykształceniu (psycholog, który ukończył dodatkową szkołę terapeutyczną) oraz po osobistym odczuciu, którego doświadczysz podczas pierwszych sesji. To czy jest wiarygodnym i zaufanym towarzyszem zmiany zależy od tego, jak sam pracuje nad swoją wewnętrzną przemianą.

10. Co właściwie robi psycholog podczas terapii poznawczo-behawioralnej?

Po pierwsze, przyjmuje rolę detektywa. Przyjmuje się, że pierwsze trzy sesje TPB przeznacza się na diagnozę klienta (nie dotyczy to wszystkich zaburzeń). Diagnozowanie to nic innego jak zbieranie informacji o kliencie (stąd rola detektywa). Informacje te dotyczą:

Problemu, który sprowadza klienta, jego wielkości oraz objawy w życiu codziennym, a także dotychczasowego przebiegu itp.
Historii klienta
Rodziny
Relacji z przyjaciółmi i znajomymi
Pracy zawodowej
Sposobów spędzania wolnego czasu (pasje itp.)
I inne

Informacje te są niezbędne dla terapeuty – dzięki nim tworzy sobie całościowy obraz klienta, który pozwoli mu na opracowanie planu pracy. Przypomina to proces układania puzzli – klient wraz ze swoim problemem, jego objawami oraz przeszłością stanowi dla terapeuty zbiór elementów do poukładania. Na początku trzeba się tym elementom przyjrzeć, zastanowić, które pasują do której części obrazu, a następnie ułożyć. Ułożony obraz to nic innego jak powiązanie informacji o kliencie w jedną spójną całość – mechanizmy działania choroby i ich połączenie z wydarzeniami z przeszłości stają się jasne, dzięki czemu terapeuta wie, co robić dalej. W fachowym języku nazywa się to konceptualizacją poznawczo-behawioralną i stanowi fundament całego procesu terapeutycznego. Warto dodać, że konceptualizacja jest procesem dynamicznym – pomimo, że w głównej mierze jest opracowywana podczas pierwszych sesji to terapeuta aktualizuje ją i wraca do niej podczas kolejnych sesji.

Po drugie terapeuta prowadzi dialog. Dialog ten polega na słuchaniu klienta i odzwierciedlaniu, parafrazowaniu jego wypowiedzi, w taki sposób, aby klient mógł usłyszeć sam siebie – często samo „usłyszenie siebie” prowadzi już do refleksji i pewnych zmian w kliencie.

Po trzecie, terapeuta wykonuje pracę z klientem za pomocą odpowiednio dobranych technik. Nie będę opisywał tutaj rodzajów technik i mechanizmów ich działania ponieważ stanowi to temat na odrębny artykuł, który być może kiedyś napiszę. Wystarczy powiedzieć, że za pomocą technik terapeuta pracuje z klientem nad myślami, założeniami i przekonaniami (sfera poznawcza) oraz zachowaniami (sfera behawioralna) pomagając mu z jednej strony poszerzyć perspektywę spojrzenia na problem, z drugiej strony zaplanować dalszą pracę.

Po czwarte terapeuta zadaje pracę domową. Praca domowa z racji tego, że kojarzy się ze szkołą często nazywa się „pracą własną”. W TPB istnieje założenie, że główna część terapii odbywa się poza sesjami. Oznacza to, że klient poza sesją nadal uczestniczy w terapii tylko bez udziału terapeuty. Wykonywanie na co dzień pewnych zadań sprawia, że klient pracuje nad problemem codziennie, a nie tylko podczas sesji. Pomaga również klientowi odnieść to, do czego doszedł podczas sesji terapeutycznej w życiu codziennym.

Wreszcie terapeuta jest po prostu towarzyszem. Terapia stanowi pewien proces, w którym często zdarzają się trudne chwile. Trzeba często zmierzyć się i przepracować rzeczy, których na co dzień się unika, o których nie chce się myśleć, a które wpływają na codzienne funkcjonowanie. Terapeuta stanowi podporę, na której można się w trudnych chwilach oprzeć. Z jednej strony jest obcym człowiekiem, z drugiej zaś jest osobą, która zna nasze bolesne tajemnice. Ta „obcość” jest potrzebna bo tylko zachowując obiektywizm, terapeuta jest w stanie przyjąć całe cierpienie, z którym przychodzi do niego klient. Z drugiej strony jest blisko, rozumiejąc nasze problemy, znając ich przyczyny i szukając sposobów ich rozwiązania, stanowi emocjonalną podporę, na którą nie raz można zrzucić cały ciężar swojego cierpienia i uwolnić się od niego choć na chwilę. Podsumowując – paradoksalnie terapeuta jest obcym człowiekiem, który mimo swojej obcości jest często najbliższym nam towarzyszem w drodze przez cierpienie ku lepszemu, szczęśliwszemu życiu.